来源新浪微博：@美国重症监护_天堂小鱼 

        不止一次有护士朋友跟我说中国护士没有开医嘱的权力，行为受限制。澄清一点：美国普通护士也是没有开医嘱的权力的！非常明确。不可以自己开医嘱。但是，美国护士有更多的自主权。因为在美国，医生会开很多的PRN用药。 PRN，拉丁文是​“ pro re nata”， 意思是“when necessary”, 需要的时候给的药，不定时。什么时候需要用这些药，床旁责任护士自己决定。但是这些用药也是需要医生医嘱的。一般医生提前会开好医嘱，什么时候用护士决定。

        这些PRN用药一般包括哪些呢？ 

    -- 退烧药(acetaminophen, ibuprofen)，

    -- 呼吸治疗药物( albuterol , ipratropium 等等）

    -- 镇痛药（acetaminophen,ibuprofen, Narcotics）​, 

    -- 镇静药( Benzodiazepine）

    -- 抗过敏药 ( Diphenhydramine )

    -- 降压药（beta blockers） 

    -- 提升心率的药物(Atropine 0.5 mg)

    -- 升血糖药（Glucagon），

    -- 肠胃药（治疗便秘，腹泻和烧心，恶心）

    -- 安眠药（Benzodiazepine 类的，非Benzo 类的，比如Ambien, Melatonin 等等）

    -- 电解质补充（如果肾功能正常，医生会给开补钾的PRN医嘱 KCl ）

        上面这些PRN用药并不是每个病人都有所有这些药。医生也需要根据病人的情况不同来开医嘱。比如一个肝功能不好的病人，退烧药就不要用acetaminophen 了。所以PRN用药也需要有医嘱。但是什么时候用，可不可以用，护士需要对病人病情有很好的判断。比如一个躁动的病人，不要直接给一只镇静剂，先检查到底可能引起病人躁动的原因是什么， 呼吸，心率，有没有疼痛等等。。然后决定是否可以给镇静剂。 

        基本上病人的症状控制，护士可以根据医生的PRN医嘱自己来处理，不需要呼叫医生。如果需要医嘱， 护士需要打电话给医生，医生再给额外的医嘱。

        有的朋友问，在抢救的时候没有医生可以护士给药吗？ 美国的医院一般都会有抢救小组，应对院内病人心跳骤停（Code Blue）的状况。小组成员包括值班医生，ICU护士，还有呼吸治疗师等。如果发现病人心跳骤停，责任护士，护士助理或其他发现的人立刻呼叫Code Blue，并开始胸外按压。一般医院传呼系统呼叫Code Blue之后，抢救小组成员在5个循环ＣＰＲ没有做完之前就会赶到。如果医生没有办法及时赶到，ICU的护士可以作为抢救小组的指挥，继续抢救，包括除颤，给药等等。为什么可以？因为美国ICU的护士必须取得ACLS（高级生命支持证书），比较清楚抢救流程是什么。医生赶来的时候会问，“现在都做了什么？好下面继续。。”  ICU护士做指挥的情况很少，因为医生一般赶到现场非常快，但是如果出现这样的情况，ICU护士有权力指挥继续抢救。很多事情，能不能做，需要资质能力来决定，对于护士来讲, ACLS 证书就是能力的证明。 

        也有朋友说，听说美国护士是可以开医嘱的。那是仅仅限于高级职业护师（Advance Nurse Practitioner， NP）。NP相对于普通的临床护士，需要更长时间的学习和训练，至少是硕士学位，很多州开始要求NP拥有博士学位。所以NP有别与普通的护士。对于NP，在美国也并非在哪里都可以脱离开医生独立执业的。 我们来看看这张图吧：

​        绿色的州才是NP可以完全自由执业的地方，自己可以独立开医嘱，没有限制，其他地方NP开医嘱需要挂在医生的名下，或者受到某些限制。具体每个州的情况，感兴趣的朋友可以到美国执业护士协会的网站去查。 

        https://www.aanp.org/legislation-regulation/state-legislation/state-practice-environment