医疗保险

　　德国是世界上最早建立起社会保障制度的国家，是社会保险制度的发源地。铁血宰相俾斯麦1883 引入了医疗保险、1884 事故保险、1889 伤残及退休保险。这一保险体制很快被世界多数国家采用，沿用至今。1994年德国新颁布了护理保险法。

　　社保中的医疗保险是强制执行的全民医保。社保的法理依据是德国宪法（德国称为《基本法》）中的团结互助原则。医保约占毛收入的15%左右，就是说多挣多交，少挣少交，强者帮助弱者。一个人的一生中谁都有成为弱者的时候。德国的健康保险以法定健康保险为主，商业（私立）保险为辅的医疗保险制度。

法定医疗保险

　　德国政府规定2018年的收入标准线为4950欧元/月。收入在这个标准线以下的雇员必须强制参加法定医疗保险。

私立医疗保险

　　少数德国人（10%左右）会选择医疗保险。收入高于标准线的雇员可选择自愿参加法定医疗保险，或者脱离法定医疗保险而转入私立医疗保险。此外，企业主、公务员、艺术家以及一些特殊行业人员，也可以参加私立医疗保险。德国的公职人员还可享受国家的私立保险津贴。

　　私人医疗保险公司的保障内容通常与法定医疗保险类似或者更多，具体保险范围可由投保人自行选择 , 一般体现在门诊治疗、住院服务及牙科治疗等。例如，保障包括更多可报销的医疗服务、对牙科治疗的报销比例更高、住院时可使用私人病房、针灸和草药治疗等替代医疗、验光配镜等法定医疗保险所不包括的保障。就以针灸治疗为例，法定医疗保险可为病人每年报销十五次的治疗费用，而私立保险却可以按需要实报实销（几十次都可以）。

　　德国实行一人参保，全家受益，一个家庭只要有一人投保，全家有份。病人到医院看病治疗无需考虑治疗费用，也无需先垫付费用，而是在治疗结束出院后，由保险公司来与医院结账，所以患者在医院住院很轻松。国内的医生除了完成本职工作外，还要向患者说明医疗费用，同时还要对患者进行催缴，扮演催债人的角色，人为地增加了医患矛盾。这种情况对于我的德国同事来讲，简直就是不可思议的天方夜谭。

医疗体系

　　由遍布城乡星罗棋布的诊所网络和每个城市的几个市立医院组成。

诊所网络

德国的医院没有门诊部门。门诊工作由签约医生组成的诊所网络来完成。医院只负责并可以集中精力进行病人的住院医疗。

　　签约医生诊所的学科种类几乎与医院一样，内、外、妇、儿、耳鼻喉、眼、神经、精神、放射、病理以及内外的各种专科，一应俱全。比如我患了耳膜炎，就要打电话给耳鼻喉诊所要一个预约，在约定的时间去看病。当然最多的还是全科诊所（我工作的就是全科诊所），一般的常见病都可以诊治。开业诊所的数量和专科结构按照地区人口的比例严格算出。要加入开业诊所的行列，除了要有相应的专业资格，还需要申请相应的许可证。多年来，几乎是一个开业诊所的医生退休，一个年轻医生才有机会得到开诊的许可证。虽然这些开业诊所是自负盈亏的私立经济体，但由于签约诊所是法定医疗供给的重要组成部分，病人来看病只需刷医保卡，所以，德国医生的开业诊所相当于我的“公费医疗”门诊部，旱涝保收。以往，开业的签约医生到了退休年龄必须上缴开业许可，以便让年轻医生有机会当个签约医生。这样一块大肥肉，没人不喜欢。近年来，由于德国医生的短缺，这条规定被收回，愿意的话，可以活到老干到老。

　　签约医生诊所中的全科医生诊所在门诊的医疗供给中起着重要的枢纽作用，病人的第一站就诊的地方就是全科医生诊所。全科医生们判断病情，做初步处理和相应治疗并进行进一步处理: 就地治疗、实验室检查、转诊专科医生、或开住院单转入医院治疗。全科医生也被病人称为“我的家庭医生”( Hausdoctor ）, 病人一般终身就诊于自己的家庭医生，病人出院后的医疗文书直接寄给病人的家庭医生。

　　全科医生诊所相当于我们的内科门诊，B超心电图以及各种常用医疗设备一应俱全。中心实验室每天中午来取血样，结果通过网络传回诊所。一般的多发病常见病的处理非常到位，只有病情到了需要住院治疗时才把病人转到医院。

　　德国整个社会的运作模式是预约制，医疗行业也不例外。病人身体出现不适需要就诊时，少则两三天，多则四五日方能得到一个预约去见医生，去放射科诊所做CT及MRI等大型检查，预约等待的时间更长。想想我们国内医院患者只要身体不舒服，就可以到医院就诊，最多等待几个小时就可以见到医生和完成检查，这让那些只能拿到一两周后预约的德国病患羡慕不已。所以，任何体制都各有利弊，不是十全十美的。

　　据北京上海的数据，医疗的工作量大约70%落在门诊。90%的医生处方都是由门诊开出。德国的开业医生组成的门诊网络是医疗供给系统中最重要的一环。就像无数个节流器一样，把90%以上的病患截留在基层，只有那些真正需要住院的病人才会最后进入医院，其工作效率当然比大家都拥挤在一起要高的多。签约医生开业的前提是获得专科医生的称号，他们都是医科大学毕业后在医院工作了三到五年后再出来自己开业的，所以业务水平与医院大夫无大差异。也有很多开业医生本身就是在医院工作多年的高年资医生。大夫开业后，自己当老板所取得的物质报酬当然要比在医院当雇员高，也避免了同事之间长年共事所产生的各种矛盾，自由自在。

　　当然自己开业当老板也是有风险的，这取决于你的医术水平和人格魅力，有的医生深受病患欢迎，诊所人满为患，病人为一个预约要等很长时间。而有的诊所门可罗雀，冷冷清清，不受病人待见。这里我说一件已被我们多年前就摒弃了的事情，为调节各诊所的流量，避免“旱的旱死，涝的涝死”，卫生部出台一个政策，每个医生每个月的工作量都有一个最高限额（比如一千个点数），超过部分保险公司一律不给钱 - 医生白干了，只为社会尽义务了。我们诊所由于是中西医结合，非常受欢迎，每到月底的几天，我们诊所的护士就会婉言谢绝一些病人的预约（理由是预约已排满了），请他们到别的诊所去看病，这就等于把送上门的钱推给别的医生了。我开始很不理解，和其它医生讨论过这个问题，他们解释有两个理由，一是体现了有饭大家吃，不能让医生之间的收入差距过大（这不是典型的“大锅饭”吗？）二是如果没有限制，有的医生就要加班加点才能看完病人，过渡劳累和透支健康不论是对医生还是对病人都是不负责任的。

　　德国执业医生总数约40万，其中自由开业者占31%。医生是自由职业者，一个工匠只有在身心完全自由的环境里，才能创作出高品质高质量的作品。

　　桃李无言，下自成蹊。德国这样的制度设计，解决了医疗供给中门诊这一环节的拥堵现象。反观我们的三级十等的医院制度，医疗资源集中于高大顶端，你就是喊破嗓子，病人也不理你的所谓“分级”就诊。

　　德国不实行医疗定点制度，患者可以自由选择开业医师和专科医师。同时实行严格医药分开，病人拿到医生开出的药方后，自行到任何药店取药（有些药需付小额的手续费），避免医生滥用处方权与药商串通牟利。

　　住院治疗

　由于所有的病人都必须在各诊所就诊，只有那些病情复杂严重的病患才被转至医院，因此德国医院给人的印象就是安静、有序、人少，医护人员在良好的工作环境下能够精力集中，全神贯注地投入治疗护理。病房住院病人都满了，走廊也不会加床。医务人员上班期间是禁止使用私人手机的，甚至手机信号完全屏蔽，他们每人都有一台医院配备的工作手机，上班期间只能使用这台手机协调处理工作。

　　住院医疗不仅不需要患者缴纳任何费用, 包括住院餐饮在内的费用也会在出院后由保险统一支付。正是因为切断了患者与医院间的直接经济联系，医患双方不存在你买我卖的金钱关系，这里的医患关系是大家一起对付疾病的利益共同体。患者对医生的信任度极高，对医生极为尊重，对医生的告知接受度和执行度都很高，所以每日的查房安静而温馨，快速高效。

　　清闲的家属：手术室外面基本上见不到病人家属，家属都在忙自己的事，下班后才来看望病人，这归功于良好的医疗体制、医患的彼此信任及专业的术后护理。医院没有什么私人护工，也没有那个必要，认真而负责的护士们包揽了病人的所有的需求。也没有国内常见的进入手术室后麻醉需家属签名、术中切除组织出示给患者家属、或术中更改手术方式另外签名等等莫名其妙的仪式。

　　不被打扰的医生：和国内一样，德国医院也是三线的值班制度。医生下班后，除了天塌下来，绝不可以打电话打搅下了班的同事，更不必说去打搅正在休假的同事了。我认识的德国同行，在医院工作了三十几年，下班后几乎从来没有被医院打过电话。此外，德国人每年的三十五天带薪休假更是神圣不可侵犯。一个国内大医院的医生朋友对此感慨地和我说，“想到我们医院二十四小时不得关机的规矩，只能苦笑。我真的这么重要吗？没有我医院就不能正常运转了吗？想来想去，是我们自己选择了这样一种苦逼的生活方式，怪不得别人。其实世界上原来还有一种天塌不下来的另外一种行医的可能。”

　　急诊系统

　　急诊有两个系统。通常病人的急诊先由全科医生筛查。符合急诊住院条件的才转送到医院。在下班后以及周末的时间里，病人去急诊中心看急诊。这个急诊中心由开业的签约医生们轮流值班。我们诊所的几个医生一年平均值4到5个急诊。急诊中心开到22点，22点过后，夜里由医院的急诊室负责。第二个急诊系统是医院急救科的救护系统，病人可打120叫救护车。

　　护理保险

　　单独介绍一下我非常推崇的护理保险。据我所知我国的五险一金里还没包括此项，但对一个即将进入老年社会的国家，我认为它是非常重要的。德国也是近来才认识到这个社会问题的，于是1994年德国颁布了《护理保险法》。护理保险缴费率为1.7%，入住养老院的老人和康复医疗机构的伤残病人所发生的护理费用，均可得到护理保险基金的支付，但享受护理保险需要医师的诊断证明，并有严格的定义和诊断分类。以AXVO养老院为例，该养老院主要为老人提供养老和医疗护理服务，设有120张床位。据养老院负责人介绍，入住养老院的老年人有50—60%需要医疗护理服务，同时根据老年人护理的需求，护理被分为3个等级，护理费用平均每月为3000--5000欧元，护理保险基金支付40%-60%左右。

　　即使在家居住的老人，也从中受益匪浅。我曾经在长达八年的时间里定期到一位九十多岁高龄的老太太家中为其治疗，亲眼目睹了一个年迈的独居老人是怎样安度晚年的。老人家住在山里一个小镇里，每天早上7-8点会来一个护士服伺老人起床，吃早餐，9-10点又来一个护士为老人量血压脉搏，督促吃药或打针，中午送饭公司送来一天的定餐，最后，那个早上来的护士会在晚上再来一次，帮老人洗澡，上床睡觉。老人日常需要的一些生活用品也都由负责她的护士顺便带来，基本不用出门。另外老人手上戴一个报警装置，有突发状况时一按，救护车很快就能赶到。我和那些护士聊过，他们属于与保险公司签约的专业护理公司，每天都有几十上百名她们的同事开着车像小蜜蜂一样穿梭在城市的大街小巷，热情而周到地为老人服务。费用均由保险公司根据服务的等级承担40-70%不等，其余部分由老人自负。我的这位病人就这样独自生活到95岁，只是临终前在医院救治了几天，所以基本没受什么罪。

　　中西医结合

　　最后说说德国正在推行的中西医结合之路。看过我的博文《中医攻破了德国这个顽固的堡垒》的朋友都知道，德国政府是支持中医发展的，但在利益集团的重重阻挠下也举步维艰，当年参与讨论是否将针灸纳入医疗保险时的三个利益相关方 - 医生联合会，保险公司和制药公司 -都持反对立场，只是迫于民众的呼声才勉强同意试点。但针灸纳入医疗保险十年后，力量的对比出现了变化，首先是保险公司的统计数字显示，为针灸治疗付出的费用越高，总的医疗费用支出就越少。很明显，几个疗程的针灸治疗费不过数千元，但一次腰椎间盘的手术费用却几万，针灸参与治疗疼痛病明显减少了手术的数量。因此去年保险公司又将每年为病人报销的针灸治疗费用大幅提高，意在鼓励更多的针灸治疗。同时，卫生部也出台了一个引导医生学习针灸的新措施，即，只有经过350学时的针灸培训并通过了国家统一考试从而获得了针灸医师资质的医生，他实施的针灸治疗才能得到保险公司的承认和支付。由于用针灸治疗各种疼痛病既有疗效又简单方便，收费还高，一时间大批的西医趋之若鹜，利用周末或假期参加培训班学习，通过考试后其名字就被列入有资格针灸的医师名单中了。这一政策有力地推动了中医在德国的普及和推广，至今已有三万多名西医通过了资格考试。由此我们可以看到，当年三比零一边倒反对中医的局面已经悄然改变。当然，这些只经过短期培训的医生的治疗实在不敢恭维，他们往往一次安排七八名或十几名腰痛的病人，坐在一个房间里，每人往腰部扎几针，20分钟后一个护士过来把针一拔，就完事了，疗效可想而知了。有人会说，这样不是把中医的名声都败坏了吗？我的看法是，这毕竟是刚刚迈出的第一步，起码有那么多曾经对中医不屑一顾的西医也放下架子开始学习中医了，就是了不起的进步。总之，坚冰已被打破，相信随着事物的发展，一切会慢慢好起来的。